李太生主任

李太生，主任医师，教授，博士生导师。现任北京协和医院感染内科主任，北京协和医院艾滋病诊疗中心主任，清华大学医学院特聘教授，中华医学会感染病学分会候任主任委员兼艾滋病学组组长，中国医学科学院艾滋病中心副主任。

“最近很多人都在求购治疗新冠病毒小分子药物和丙种球蛋白，将这些药物视为治疗新冠的‘特效药物’，但实际上很多治疗药物只能是酌情使用。”近日，北京协和医院感染科主任李太生在接受记者专访时表示，过去三年，我们对于新冠重症治疗已经积累了很成熟的经验和方案，不能因为恐慌情绪在新冠治疗过程中陷入混乱。

三年前，李太生作为国务院联防联控医疗救治专家组成员、北京协和医院第二批援鄂医疗队队长驰援武汉。在武汉抗疫一线奋战的81天中，李太生和北京协和的援鄂专家们共同承担了如何提高新冠重症患者救治成功率的重大课题，在与新冠的遭遇战中逐步摸索出成熟的救治方案，许多西方国家的医学专家也在交流过程中汲取了这套经验以应对本国早期的重症高峰。李太生认为，过去三年积累了丰富的救治经验，完全可以对付现在的奥密克戎，现如今我们的救治手段也更多，因此在应对新冠重症高峰的过程中理应更加从容有序。

应注意这些重症预警指标

国务院联防联控机制综合组在近日召开的全国新型冠状病毒感染医疗救治工作电视电话会议上指出，要充分认识新阶段新形势新任务，坚持“保健康、防重症”，着力做好诊疗关口前移和重症患者救治工作。

李太生指出，根据此前总结的救治经验，提高重症救治成功率的关键是要早介入、早治疗，实现关口前移，在这个过程中最重要的是要找到明确的重症化的预警指标。

“当出现低氧血症或呼吸窘迫进行性加重，组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高，外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物如白细胞介素-6、C-反应蛋白、铁蛋白等进行性上升，D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高，胸部影像学显示肺部病变明显进展，这就意味着病人的病情在恶化了。”李太生说。

对重症患者，这两种治疗手段不能忽视

2020年李太生及其研究团队在国际学术期刊《cell research》发表论文，率先提出要对新冠重症患者采取抗凝血治疗。这项研究成果源自于李太生和同事在武汉抗疫一线的发现。当时，他们在ICU的临床工作中发现，有60%的新冠重症病人都出现了“黑脚丫子”和“黑手指”的现象，在他看来，除了急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍，新冠重症患者还有凝血功能障碍的表现。通过实验室检查也发现，新冠重症患者存在血栓主要是因为D-二聚体显著升高，而D-二聚体水平升高则与高死亡率相关。

“在对67例新冠死亡患者尸检的过程中发现，大部分死亡患者出现凝血功能障碍，造成血栓事件可能与内皮细胞表达ACE2相关，因此抗凝是治疗新冠的一项重要策略。”李太生介绍称，研究发现，在需要机械通气的新冠危重症患者中，未使用抗凝治疗的住院患者死亡率几乎是使用抗凝治疗患者的两倍多，这提示我们住院的新冠重症患者都应接受预防血栓的抗凝治疗。

在1月3日发表的《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》中也指出，对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。目前已有研究证实新冠感染患者可能出现血栓栓塞风险，但对于轻型和普通型患者，不推荐常规抗凝治疗。对于重症患者，需要鼻导管吸氧患者，可使用预防剂量抗凝。对于需要高级呼吸支持患者，可使用治疗剂量抗凝。

此外，李太生开展的另一项丙种球蛋白治疗对重症新冠患者临床获益的研究还发现，辅以丙种球蛋白治疗可有效降低重症患者的死亡率。

李太生介绍称，研究表明，大剂量丙种球蛋白的使用会阻断新冠重症患者可能出现的“炎症风暴”和潜在的“抗体依赖性增强”效应，从而发挥疗效，“高危人群发病7天内接受丙种球蛋白治疗的患者预后更好，这提示我们重症新冠患者能从早期、足量的丙种球蛋白治疗中获益，但对于已经发展为急性呼吸窘迫综合征的危重症患者而言，丙种球蛋白治疗效果有限。”

有鉴于此，李太生认为应当对新冠重症患者尽早采取“抗凝+丙种球蛋白”的治疗方案，“我们在早期的研究中发现，在感染新冠病毒后，感染者通常会在0-7天内经历病毒血症期，感染7-10天左右会进入急性肺炎期，感染14-21天左右进入恢复期，我们主张在急性肺炎期的早期就应该赶紧使用抗凝低分子肝素和丙种球蛋白的组合治疗。”

也正是因为丙种球蛋白对于新冠重症患者特殊的治疗作用，李太生认为当下应该呼吁民众不要滥用丙种球蛋白，而是把有限的丙种球蛋白药物留给真正需要的重症患者使用，“丙种球蛋白不是对所有新冠病人都适用的，应该仅限于重症病人在发病两周以内使用。”

抗病毒治疗药物要酌情使用

相较于三年之前，现如今我们在新冠重症患者的救治过程中多了抗病毒治疗小分子药物这种“武器”。一些能够抑制、干扰新冠病毒复制的抗病毒药物，还被“冠以”新冠“特效药”的名号，从而引发抢购和囤积的狂潮。李太生认为，对于这些抗病毒治疗药物的作用不能过于“神化”，事实上这些药物只有在对特定人群的治疗中才能发挥作用，有着严格的使用条件，应该酌情使用。

李太生指出，采用抗病毒药物治疗效果最佳的时机是在发病5天内。有研究显示，患者在发病5天内接受奈玛特韦/利托那韦治疗，可以降低高危门诊新冠患者的住院或死亡风险，且能加快患者病毒载量下降。对于重症危险因素更多、发展为重症或死亡的风险更高的人群，用药获益更大。

“但试验发现，使用这款药物会出现味觉障碍和腹泻等不良反应。利托那韦与高血压、糖尿病、心脏病等基础病人群的日常用药存在相互作用，因此在临床使用奈玛特韦/利托那韦前需要根据重症患者合并用药情况评估药物相互作用风险，肾功能不全者需减量。”李太生强调。

在《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》中也指出，利托那韦与多种药物存在相互作用，该影响会在利托那韦停药2-3天后消失，一般在奈玛特韦片/利托那韦片停药3天后恢复原有治疗药物。

而对于国家药监局刚刚应急附条件批准上市的另一款新冠病毒治疗药物莫诺拉韦，李太生认为，从降低重症和死亡风险来看，使用这款药物最大的临床获益人群为60岁以上的老人，以及在发病5天内启动治疗的重症高风险人群。

“可以说，对于重症高发因素的病人在发病5天内采用抗病毒药物治疗是我们现在增添的‘新手段’，但这要求我们能够准确判断病人的具体情况，尤其是不同发病阶段的治疗要科学性和有针对性。”李太生说。

记者：樊巍